أقر أنا ..........................................................................................................رقم قومي ........................................................
ملف عائلي رقم ......................................................الصلة بالمريض ...................................................................
اسم المريض ........................................................................................................................................................................................
أقر برفض الإحالة من وحدة صحة الأسرة بـ
إلى مستشفى ................................................................................
وأن طبيب الأسرة د/............................................. قد قام بشرح حالتي المرضية،
وسبب إحالتي، والعواقب التي قد تحدث لي بسبب رفضي للإحالة.
وأرفض مع علمي بتحملي مسئولية ما قد يحدث من مضاعفات، وأنا على وعي كامل ودراية تامة لما أفعل..
التاريخ / / 20 م
التوقيع (بالاسم ثلاثي) ..................................................................................................
توقيع الشاهد (بالاسم ثلاثي) ....................................................................................