Quality Lover
هل تريد التفاعل مع هذه المساهمة؟ كل ما عليك هو إنشاء حساب جديد ببضع خطوات أو تسجيل الدخول للمتابعة.


الجودة و طب الأسرة فى وحدات ومراكز صحة الأسرة
 
الرئيسيةأحدث الصورالتسجيلدخول

 

 نموذج إقرار رفض إحالة

اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
Raafat
Admin



المساهمات : 189
تاريخ التسجيل : 10/02/2016

نموذج إقرار رفض إحالة Empty
مُساهمةموضوع: نموذج إقرار رفض إحالة   نموذج إقرار رفض إحالة I_icon_minitimeالثلاثاء نوفمبر 01, 2016 7:45 pm

أقر أنا   ..........................................................................................................رقم  قومي   ........................................................
ملف عائلي رقم  ......................................................الصلة بالمريض ...................................................................
اسم المريض ........................................................................................................................................................................................
أقر برفض الإحالة من وحدة صحة الأسرة بـ  
إلى مستشفى ................................................................................
وأن طبيب الأسرة د/............................................. قد قام بشرح حالتي المرضية،
 وسبب إحالتي، والعواقب التي قد تحدث لي بسبب رفضي للإحالة.
وأرفض مع علمي بتحملي مسئولية ما قد يحدث من مضاعفات، وأنا على وعي كامل ودراية تامة لما أفعل..
 
التاريخ     /      /      20  م
 
 
التوقيع (بالاسم ثلاثي)  ..................................................................................................
 
توقيع الشاهد (بالاسم ثلاثي)  .................................................................................... 
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
https://raafat.forumegypt.net
 
نموذج إقرار رفض إحالة
الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1
 مواضيع مماثلة
-
» محتويات نموذج طب الأسرة
» نموذج الإبلاغ عن مرض مُعدي
» نموذج لتهيئة الوافدين حديثاً لوحدة صحة الأسرة
» نموذج تحليل الأخطاء أو المشكلات المكتشفة للجان
» نموذج لصفحة من سجل ندوات المنتفعين لنسطر كشكول على هذا النمط

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
Quality Lover :: ملفات الجودة :: ملف الإحالة-
انتقل الى: