الجودة و طب الأسرة فى وحدات ومراكز صحة الأسرة
 
الرئيسيةاليوميةس .و .جبحـثالأعضاءالمجموعاتالتسجيلدخول

شاطر | 
 

 نموذج إقرار رفض إحالة

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
Raafat
Admin


المساهمات : 189
تاريخ التسجيل : 10/02/2016

مُساهمةموضوع: نموذج إقرار رفض إحالة   الثلاثاء نوفمبر 01, 2016 7:45 pm

أقر أنا   ..........................................................................................................رقم  قومي   ........................................................
ملف عائلي رقم  ......................................................الصلة بالمريض ...................................................................
اسم المريض ........................................................................................................................................................................................
أقر برفض الإحالة من وحدة صحة الأسرة بـ  
إلى مستشفى ................................................................................
وأن طبيب الأسرة د/............................................. قد قام بشرح حالتي المرضية،
 وسبب إحالتي، والعواقب التي قد تحدث لي بسبب رفضي للإحالة.
وأرفض مع علمي بتحملي مسئولية ما قد يحدث من مضاعفات، وأنا على وعي كامل ودراية تامة لما أفعل..
 
التاريخ     /      /      20  م
 
 
التوقيع (بالاسم ثلاثي)  ..................................................................................................
 
توقيع الشاهد (بالاسم ثلاثي)  .................................................................................... 
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
معاينة صفحة البيانات الشخصي للعضو http://raafat.forumegypt.net
 
نموذج إقرار رفض إحالة
استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
Quality Lover :: ملفات الجودة :: ملف الإحالة-
انتقل الى: